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Diabète de type 2 non obèse : insuline et metformine ou insuline et glinide ?
Article paru le : Lundi 23 Novembre 2009


Lund SS et al. Combining insulin with metformin or an insulin secretagogue in non-obese patients with type 2 diabetes : 12 month, randomised, double blind trial. BMJ 2009 ; 339 : b4324. Kooy A. Continuation of metformin after introduction of insulin in type 2 diabetes (editorial). BMJ 2009 ; 339 : 1093-1094.

Pr Philippe Chanson

Chez les patients diabétiques de type 2, il est possible d´utiliser la metformine et/ou des médicaments faisant sécréter l´insuline (insulino-sécrétagogue comme les sulfonylurées ou les glinides) seuls ou en combinaison avec l´insuline. Si la metformine est plutôt indiquée chez les diabétiques de type 2 obèses, les insulino-sécrétagogues ou l´insuline sont plutôt préférés comme traitement chez les diabétiques de type 2 non obèses.
Afin de comparer les effets d´une combinaison insuline-metformine ou insuline-insulinosécrétagogue chez les diabétiques de type 2, une étude randomisée en double insu, portant sur une année de traitement, a été menée au Danemark entre 2003 et 2006. Les sujets étudiés étaient des patients non obèses (IMC =< 27kg/m2) avec une fonction bêta-cellulaire préservée. Ils ont d´abord eu une première phase de traitement pendant 4 mois au cours de laquelle une association de répaglinide et de metformine était donnée. Après 4 mois, si l´hémoglobine A1c était >= 6.5 %, les patients étaient randomisés soit vers un groupe répaglinide + insuline (sous forme d´insuline biphasique aspart (NovoMix®30) comportant 30 % d´insuline ultra-rapide aspart et 70 % d´insuline intermédiaire aspart) à la dose de 6 U, une fois par jour, avant le dîner pendant 12 mois ou à un groupe metformine 2 000 mg + insuline biphasique aspart 30/70. La dose d´insuline était ajustée de manière à obtenir une glycémie à jeun entre 4 et 6 mmol/l. L´objectif, en termes d´hémoglobine glyquée, était d´obtenir un taux =< 6.5 %. Le traitement pouvait être intensifié avec 2 ou 3 injections d´insuline par jour si les objectifs glycémiques n´étaient pas atteints.
102 patients ont été randomisés et 97 ont fini l´étude. Les patients avaient un diabète de type 2 depuis environ 10 ans. A la fin du traitement l´HbA1c a été réduite de manière similaire dans les deux groupes de traitement (insuline + metformine : HbA1c moyenne = 8.15 +/- 1.32% avant vs 6.72 +/- 0.66% après ; insuline + répaglinide : 8.07 +/- 1.49% avant vs 6.9 +/- 0.68% après ; p = 0.177). La dose d´insuline quotidienne totale et le risque d´hypoglycémie étaient également similaires dans les deux groupes. La prise de poids dans le groupe « metformine et insuline » était inférieure en comparaison du groupe « répaglinide et insuline » (différence du poids corporel moyen entre les deux traitements = 2.51 kg, IC 95 % -4.07 à –0.95).
Chez les sujets non obèses diabétiques de type 2 avec un mauvais équilibre glycémique, sous hypoglycémiants oraux, le contrôle glycémique global avec insuline combinée à de la metformine ou à du répaglinide est équivalent. Néanmoins, la prise de poids semble moins importante sous insuline + metformine que sous insuline + répaglinide.