FORMAÇÃO
u
A I DECONNEXION
SONDAGE EXPRESS
Click here to find out more!
AUTRES JOURNAUX :
- MEDECINS
- INFIRMIERS
- DENTISTES
- KINESITHERAPEUTES
- PHARMACIENS
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES :
- M�decins
- Infirmiers
REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE de janvier 2008
Juliane Berdah , gynécologue - endocrinologue attachée à l´h�pital de La Pitié-Salpêtrière, Paris.
L´ostéoporose post-ménopausique est un problème de santé publique de par son extrême fréquence et ses conséquences fracturaires. La recherche de facteurs de risque osseux modifiables permet d´agir de façon concertée avec la patiente. Une bonne hygiène de vie, avec un régime alimentaire équilibré, une activité physique quotidienne, etc., permet de lutter de façon précoce contre la perte osseuse, et ceci bien avant la carence estrogénique.
� c�té des traitements médicamenteux qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction du risque de fracture, les moyens non pharmacologiques ont une place non négligeable pour ralentir la perte osseuse.
La recherche de facteurs de risque osseux modifiables permet d´agir de façon concertée avec la patiente, et ceci bien avant l´installation de la perte osseuse liée à la carence estrogénique. En effet, à la cinquantaine, la femme est intéressée par sa « ligne », son poids, « ses formes » et le fait de « rester en bonne santé », et pas encore par un hypothétique risque de fracture dans les années à venir�
Le poids et le calcium
Le poids est la principale préoccupation des femmes à tout âge de leur vie et particulièrement à la cinquantaine.
Un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19 est un facteur de risque d´ostéoporose en tant que tel : le risque relatif de faire une fracture ostéoporotique s´élève quand l´IMC baisse [1] (fig. 1).
L´IMC inférieur à 19 fait maintenant partie des critères de prescription et de remboursement d´une ostéodensitométrie [2].
Par ailleurs, il est communément admis qu´avoir un surpoids ou « être obèse » protège de l´ostéoporose. En effet, les « rondes » ont plus d´estrogènes du fait de l´aromatisation périphérique des androgènes dans le tissu adipeux. De plus, la graisse localisée au niveau des hanches sert de « coussin latéral » et amortit les chutes.
Cette affirmation : « être obèse protège de l´ostéoporose », vient d´être mise en cause par l´équipe de Riedt [3]. En effet, son étude montre que lors d´un amaigrissement, ou lors de tout régime restrictif alimentaire, on observe une diminution des apports calciques, une baisse de l´absorption calcique, une augmentation du remodelage osseux, et une diminution de la masse osseuse à 6 mois [3] (fig. 2).
Cette perte osseuse est d´autant plus rapide, que la perte de poids est rapide (en 3-4 mois) et est moins importante lorsque l´on supplémente ces femmes en calcium.
� la cinquantaine, nombreuses sont les femmes qui ont perdu 3 à 5 kilos, à plusieurs reprises dans leur vie, soit avant un mariage, soit avant l´été pour « pouvoir entrer dans leur maillot de bain ».
Cette perte de poids est associée à une reprise de poids quasi obligatoire, lorsqu´il n´est pas mis en place un programme de stabilisation pondérale au décours du régime, ceci définit le « yoyo syndrome ». Ainsi, à la cinquantaine, ces patientes ont souvent minoré leur masse maigre et leur masse osseuse, du fait de la répétition des régimes dans leur vie.
Le r�le du gynécologue est de conseiller des pertes de poids lentes et progressives, pour éviter et le rebond pondéral et l´amoindrissement de la masse musculaire et osseuse. La mise en place d´un programme de stabilisation pondérale au décours de tout régime est indispensable.
Par ailleurs, il a été prouvé qu´une supplémentation en calcium chez des femmes en péri- et post-ménopause, pendant 2 ans au moins, a des effets positifs sur la densitométrie osseuse, avec une diminution de la perte osseuse au niveau lombaire associée à une diminution de certains marqueurs du remodelage osseux [4] (fig. 3).
L´évaluation des apports calciques (par autoquestionnaire) au cours de la consultation est une étape importante visant à dépister les éventuelles carences en apport. Le déficit en calcium peut être responsable d´une réponse parathyroïdienne (hyperparathyroïdie) augmentant la résorption osseuse.
Il a été aussi démontré que le calcium potentialise l´effet du traitement hormonal de la ménopause (THM) sur la masse osseuse en inhibant la résorption osseuse et que cet effet est d´autant plus efficace que l´apport calcique est élevé [5] (fig. 4).
Le gynécologue doit sensibiliser les patientes à leur apport calcique car, chez les femmes en période post-ménopausique, l´ingestion moyenne de calcium est inférieure à 800 mg/j, alors que les consensus actuels recommandent une prise d´au moins 1 000 mg/j chez les femmes sous THM et de 1 500 mg/j chez les femmes sans THM et/ou âgées de plus de 65 ans [6].
Il est donc licite de proposer une calcithérapie aux femmes qui font, ou ont fait, de nombreux régimes. On proposera d´enrichir leur alimentation en calcium par l´adjonction d´une eau riche en calcium et/ou de produits laitiers.
La vitamine D
Lors des régimes restrictifs, les apports en vitamine D sont aussi diminués [3] : les apports en foie (de boeuf, de veau, de porc, de volaille), en poissons gras, en huile de foie de morue, etc. sont moindres.
Une carence en vitamine D entraîne une hypocalcémie responsable d´un hyperparathyroïdisme secondaire augmentant le remodelage osseux.
La fréquence de l´insuffisance en vitamine D est de l´ordre de 15 à 30 % dans la population générale, et ce notamment du fait de la diminution, dans les zones urbaines, des activités extérieures et de l´exposition solaire. On observe un gradient des taux de vitamine D entre le sud et le nord de la France (étude SUVIMAX). Le GRIO (Groupe de recherche et d´information sur les ostéoporoses) recommande une exposition solaire d´au moins une heure par jour.
L´effet antifracturaire de la vitamine D pourrait également être d� à une réduction du risque de chute, les patientes supplémentées ayant un meilleur équilibre. En effet, l´apport en vitamine D chez le sujet âgé améliore le tonus des membres inférieurs : la marche est plus rapide et le passage de la position assise à debout se fait plus facilement [7].
Il faut toujours s´assurer que les taux de vitamines D sont normaux avant tout traitement antiostéoporotique. Il existe un consensus sur le fait que la concentration sérique optimale en vitamine D doit se situer entre 70 et 80 mmol/l. Pour atteindre ce seuil, il faut apporter 800 à 1 000 UI de vitamine D par jour.
Dans le cadre de la prévention de la carence en vitamine D, on incitera nos patientes à avoir des activités de plein air afin d´être exposées au soleil. Pour les patientes déjà carencées, on privilégiera une supplémentation (quotidienne ou intermittente) à base de vitamine D2 ou D3.
Sédentarité et intérêt de l´activité physique
De nombreuses études suggèrent le r�le bénéfique de l´exercice physique sur la masse osseuse.
L´étude de Kemmler a montré chez des patientes qui avaient une activité phy - sique (AP) régulière le maintien de la DMO à 26 mois comparé au groupe contr�le [8] (fig. 5).
Il est évident que l´AP doit être adaptée aux capacités physiques de chacune. Pour la prévention osseuse, on recommande des sports non portés (o� le corps est en contact avec le sol) comme la course à pied, la marche rapide, les sports en salle avec saut, (par exemple la corde à sauter ou l´aérobic) qui permettent d´augmenter la densité osseuse, au rythme d´une heure trois fois par semaine.
Chez les femmes plus âgées, le simple fait de reprendre la marche permet d´augmenter de 1,3 % la DMO au niveau du rachis et de 0,9 % la DMO au niveau fémoral. La marche est l´AP la moins difficile à maintenir à long terme.
Par ailleurs, l´activité physique permet d´entretenir l´appareil locomoteur, les muscles, les articulations, et le tonus ; elle améliore la force, l´endurance, diminue les dorsalgies, les lombalgies et améliore la qualité de vie.
L´activité physique ne doit pas être ancienne et arrêtée, mais actuelle, et surtout doit se poursuivre tout au long de la vie.
Par ailleurs, il est important de mettre en place un programme de prévention des chutes :
� en préconisant une activité physique régulière pour entretenir la forme physique ;
� en corrigeant les anomalies de l´acuité visuelle (une baisse d´acuité visuelle peut faire rater une marche) ;
� en limitant, quand c´est possible, les médicaments qui altèrent la vigilance (on tombe souvent quand on se lève la nuit) ;
� en supprimant à la maison tout ce qui peut entraîner une chute (tapis mal fixés) ;
� en installant un bon éclairage, en faisant attention dans la salle de bains (le sol est souvent glissant) ;
� en conseillant des chaussures adaptées (semelles antidérapantes) et la prudence dans les es caliers�
Conclusion
Le gynécologue peut sensibiliser la patiente au maintien de son capital osseux, bien avant la cinquantaine, lui conseiller un régime alimentaire enrichi en calcium et vitamine D, une activité physique régulière. Ces solutions simples et non onéreuses, permettent de freiner la perte osseuse.
Il sera néanmoins nécessaire de s´assurer à chaque consultation que la patiente a bien compris l´intérêt de ces modifications d´hygiène de vie et qu´elle continue à les appliquer afin que le bénéfice escompté persiste sur le long terme.
Références
1. De Laet C, Kanis JA, Oden A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:1330-8.
2. Rapport de l´HAS (Haute Autorité de santé) sur les indications de l´ostéodensitométrie en pratique clinique. http://www.grio.org/documents/JO/2006_06_29.pdf
3. Shapses S, Riedt C. Bone, body weight, and weight reduction: what are the concerns? J Nutr 2006;136:1453-6.
4. Riedt CS, Cifuentes M, Stahl T, et al. Overweight postmenopausal women lose bone with moderate weight reduction and 1 g/day calcium intake. J Bone Miner Res 2005;20:455-63.
5. Nieves J, Komar L, Cosman F, Lindsay R. Calcium potentiates the effect of estrogen and calcitonin on bone mass: review and analysis. Am J Clin Nutr 1998;67:18-24.
6. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. JAMA 1994;272:1942-8. Related Articles, Links
7. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.
8. Kemmler W, Lauber D, Weineck J, et al. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women: results of the Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Arch Intern Med 2004;164:1084-91.
DOSSIER SIDA - ACCES DIRECT !
Il n'y a pas encore de r�actions � cet article
Ecrivez ici votre réaction :
Signature :
Flux RSS Egora.fr FLUX RSS | PLAN DU SITE | RÉDACTION | POLITIQUE PUBLICITAIRE | CONTACTS | FAQ | MENTIONS LÉGALES | QUI SOMMES NOUS ? | MON PROFIL EGORA | DÉCONNEXION
egora.fr © Copyright Huveaux France - Groupe Huveaux PLC / Site certifié par O.J.D / Membre de l’association Isidore / Accrédité HON le 11-2007 [Nous adhérons aux principes de la charte HONcode de HON] Charte HONcode
Troubles respiratoires du sommeil
Click here to find out more!
[Panorama du M�decin]
[Le Concours m�dical]
[La Revue du Praticien]
[La Revue du Praticien M�decine G�n�rale]
[La Revue du Praticien Gyn�cologie obst�trique]
[La Revue Francaise du Dommage Corporel]
[Revues Reseaux]
LIVRES, CD, DVD...
ABONNEMENTS
[Accueil: le journal de votre profession]
ACTUALITES MÉDICALES
DOSSIERS
E-FMC
FONDS DOCUMENTAIRE DES REVUES
RECHERCHE EGORA
SERVICES
RSS
Mon Journal
Professionnelles
Scientifiques
Internet médical
Echos des labos
Diab�te
Grippe
H�patites A - B - C
Maladies Respiratoires
Oncologie
Risques cardiovasculaires
Sida
Troubles du sommeil
Troubles du tube digestif
Les reseaux en France
Actualit�s
Dossier de fond
Grippe aviaire
Actualit�s
HEPATITE A
HEPATITE B
HEPATITE C
Actualit�s
H�matologie
Tumeurs solides
Le plan cancer
Le Panorama du Médecin
La Concours Médical
La Revue du Praticien
La Revue du Praticien Médecine Générale
La Revue du Praticien Gynécologie
REVUES RESEAUX
TROMBINOSCOPE SANTE
DOMMAGE CORPOREL
OUVRAGES
Tests de Lecture des revues
Image du mois Radiologie
Quizz Cystite aigue
Quizz Alzheimer
Le Concours M�dical
La Revue du Praticien M�decine G�n�rale
Le Panorama du M�decin
M�decins
Infirmiers
Dentistes
Kin�sith�rapeutes
Pharmaciens
Diab�to-Endocrinologie
H�pato-Gastroent�rologie
Infectiologie
Cardiologie
Pneumologie
Oncologie
Petites annonces
Forum egora
Boutique en ligne
A I DECONNEXION
SONDAGE EXPRESS
Click here to find out more!
AUTRES JOURNAUX :
- MEDECINS
- INFIRMIERS
- DENTISTES
- KINESITHERAPEUTES
- PHARMACIENS
ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES :
- M�decins
- Infirmiers
REVUE DU PRATICIEN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE de janvier 2008
Juliane Berdah , gynécologue - endocrinologue attachée à l´h�pital de La Pitié-Salpêtrière, Paris.
L´ostéoporose post-ménopausique est un problème de santé publique de par son extrême fréquence et ses conséquences fracturaires. La recherche de facteurs de risque osseux modifiables permet d´agir de façon concertée avec la patiente. Une bonne hygiène de vie, avec un régime alimentaire équilibré, une activité physique quotidienne, etc., permet de lutter de façon précoce contre la perte osseuse, et ceci bien avant la carence estrogénique.
� c�té des traitements médicamenteux qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la réduction du risque de fracture, les moyens non pharmacologiques ont une place non négligeable pour ralentir la perte osseuse.
La recherche de facteurs de risque osseux modifiables permet d´agir de façon concertée avec la patiente, et ceci bien avant l´installation de la perte osseuse liée à la carence estrogénique. En effet, à la cinquantaine, la femme est intéressée par sa « ligne », son poids, « ses formes » et le fait de « rester en bonne santé », et pas encore par un hypothétique risque de fracture dans les années à venir�
Le poids et le calcium
Le poids est la principale préoccupation des femmes à tout âge de leur vie et particulièrement à la cinquantaine.
Un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19 est un facteur de risque d´ostéoporose en tant que tel : le risque relatif de faire une fracture ostéoporotique s´élève quand l´IMC baisse [1] (fig. 1).
L´IMC inférieur à 19 fait maintenant partie des critères de prescription et de remboursement d´une ostéodensitométrie [2].
Par ailleurs, il est communément admis qu´avoir un surpoids ou « être obèse » protège de l´ostéoporose. En effet, les « rondes » ont plus d´estrogènes du fait de l´aromatisation périphérique des androgènes dans le tissu adipeux. De plus, la graisse localisée au niveau des hanches sert de « coussin latéral » et amortit les chutes.
Cette affirmation : « être obèse protège de l´ostéoporose », vient d´être mise en cause par l´équipe de Riedt [3]. En effet, son étude montre que lors d´un amaigrissement, ou lors de tout régime restrictif alimentaire, on observe une diminution des apports calciques, une baisse de l´absorption calcique, une augmentation du remodelage osseux, et une diminution de la masse osseuse à 6 mois [3] (fig. 2).
Cette perte osseuse est d´autant plus rapide, que la perte de poids est rapide (en 3-4 mois) et est moins importante lorsque l´on supplémente ces femmes en calcium.
� la cinquantaine, nombreuses sont les femmes qui ont perdu 3 à 5 kilos, à plusieurs reprises dans leur vie, soit avant un mariage, soit avant l´été pour « pouvoir entrer dans leur maillot de bain ».
Cette perte de poids est associée à une reprise de poids quasi obligatoire, lorsqu´il n´est pas mis en place un programme de stabilisation pondérale au décours du régime, ceci définit le « yoyo syndrome ». Ainsi, à la cinquantaine, ces patientes ont souvent minoré leur masse maigre et leur masse osseuse, du fait de la répétition des régimes dans leur vie.
Le r�le du gynécologue est de conseiller des pertes de poids lentes et progressives, pour éviter et le rebond pondéral et l´amoindrissement de la masse musculaire et osseuse. La mise en place d´un programme de stabilisation pondérale au décours de tout régime est indispensable.
Par ailleurs, il a été prouvé qu´une supplémentation en calcium chez des femmes en péri- et post-ménopause, pendant 2 ans au moins, a des effets positifs sur la densitométrie osseuse, avec une diminution de la perte osseuse au niveau lombaire associée à une diminution de certains marqueurs du remodelage osseux [4] (fig. 3).
L´évaluation des apports calciques (par autoquestionnaire) au cours de la consultation est une étape importante visant à dépister les éventuelles carences en apport. Le déficit en calcium peut être responsable d´une réponse parathyroïdienne (hyperparathyroïdie) augmentant la résorption osseuse.
Il a été aussi démontré que le calcium potentialise l´effet du traitement hormonal de la ménopause (THM) sur la masse osseuse en inhibant la résorption osseuse et que cet effet est d´autant plus efficace que l´apport calcique est élevé [5] (fig. 4).
Le gynécologue doit sensibiliser les patientes à leur apport calcique car, chez les femmes en période post-ménopausique, l´ingestion moyenne de calcium est inférieure à 800 mg/j, alors que les consensus actuels recommandent une prise d´au moins 1 000 mg/j chez les femmes sous THM et de 1 500 mg/j chez les femmes sans THM et/ou âgées de plus de 65 ans [6].
Il est donc licite de proposer une calcithérapie aux femmes qui font, ou ont fait, de nombreux régimes. On proposera d´enrichir leur alimentation en calcium par l´adjonction d´une eau riche en calcium et/ou de produits laitiers.
La vitamine D
Lors des régimes restrictifs, les apports en vitamine D sont aussi diminués [3] : les apports en foie (de boeuf, de veau, de porc, de volaille), en poissons gras, en huile de foie de morue, etc. sont moindres.
Une carence en vitamine D entraîne une hypocalcémie responsable d´un hyperparathyroïdisme secondaire augmentant le remodelage osseux.
La fréquence de l´insuffisance en vitamine D est de l´ordre de 15 à 30 % dans la population générale, et ce notamment du fait de la diminution, dans les zones urbaines, des activités extérieures et de l´exposition solaire. On observe un gradient des taux de vitamine D entre le sud et le nord de la France (étude SUVIMAX). Le GRIO (Groupe de recherche et d´information sur les ostéoporoses) recommande une exposition solaire d´au moins une heure par jour.
L´effet antifracturaire de la vitamine D pourrait également être d� à une réduction du risque de chute, les patientes supplémentées ayant un meilleur équilibre. En effet, l´apport en vitamine D chez le sujet âgé améliore le tonus des membres inférieurs : la marche est plus rapide et le passage de la position assise à debout se fait plus facilement [7].
Il faut toujours s´assurer que les taux de vitamines D sont normaux avant tout traitement antiostéoporotique. Il existe un consensus sur le fait que la concentration sérique optimale en vitamine D doit se situer entre 70 et 80 mmol/l. Pour atteindre ce seuil, il faut apporter 800 à 1 000 UI de vitamine D par jour.
Dans le cadre de la prévention de la carence en vitamine D, on incitera nos patientes à avoir des activités de plein air afin d´être exposées au soleil. Pour les patientes déjà carencées, on privilégiera une supplémentation (quotidienne ou intermittente) à base de vitamine D2 ou D3.
Sédentarité et intérêt de l´activité physique
De nombreuses études suggèrent le r�le bénéfique de l´exercice physique sur la masse osseuse.
L´étude de Kemmler a montré chez des patientes qui avaient une activité phy - sique (AP) régulière le maintien de la DMO à 26 mois comparé au groupe contr�le [8] (fig. 5).
Il est évident que l´AP doit être adaptée aux capacités physiques de chacune. Pour la prévention osseuse, on recommande des sports non portés (o� le corps est en contact avec le sol) comme la course à pied, la marche rapide, les sports en salle avec saut, (par exemple la corde à sauter ou l´aérobic) qui permettent d´augmenter la densité osseuse, au rythme d´une heure trois fois par semaine.
Chez les femmes plus âgées, le simple fait de reprendre la marche permet d´augmenter de 1,3 % la DMO au niveau du rachis et de 0,9 % la DMO au niveau fémoral. La marche est l´AP la moins difficile à maintenir à long terme.
Par ailleurs, l´activité physique permet d´entretenir l´appareil locomoteur, les muscles, les articulations, et le tonus ; elle améliore la force, l´endurance, diminue les dorsalgies, les lombalgies et améliore la qualité de vie.
L´activité physique ne doit pas être ancienne et arrêtée, mais actuelle, et surtout doit se poursuivre tout au long de la vie.
Par ailleurs, il est important de mettre en place un programme de prévention des chutes :
� en préconisant une activité physique régulière pour entretenir la forme physique ;
� en corrigeant les anomalies de l´acuité visuelle (une baisse d´acuité visuelle peut faire rater une marche) ;
� en limitant, quand c´est possible, les médicaments qui altèrent la vigilance (on tombe souvent quand on se lève la nuit) ;
� en supprimant à la maison tout ce qui peut entraîner une chute (tapis mal fixés) ;
� en installant un bon éclairage, en faisant attention dans la salle de bains (le sol est souvent glissant) ;
� en conseillant des chaussures adaptées (semelles antidérapantes) et la prudence dans les es caliers�
Conclusion
Le gynécologue peut sensibiliser la patiente au maintien de son capital osseux, bien avant la cinquantaine, lui conseiller un régime alimentaire enrichi en calcium et vitamine D, une activité physique régulière. Ces solutions simples et non onéreuses, permettent de freiner la perte osseuse.
Il sera néanmoins nécessaire de s´assurer à chaque consultation que la patiente a bien compris l´intérêt de ces modifications d´hygiène de vie et qu´elle continue à les appliquer afin que le bénéfice escompté persiste sur le long terme.
Références
1. De Laet C, Kanis JA, Oden A, et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:1330-8.
2. Rapport de l´HAS (Haute Autorité de santé) sur les indications de l´ostéodensitométrie en pratique clinique. http://www.grio.org/documents/JO/2006_06_29.pdf
3. Shapses S, Riedt C. Bone, body weight, and weight reduction: what are the concerns? J Nutr 2006;136:1453-6.
4. Riedt CS, Cifuentes M, Stahl T, et al. Overweight postmenopausal women lose bone with moderate weight reduction and 1 g/day calcium intake. J Bone Miner Res 2005;20:455-63.
5. Nieves J, Komar L, Cosman F, Lindsay R. Calcium potentiates the effect of estrogen and calcitonin on bone mass: review and analysis. Am J Clin Nutr 1998;67:18-24.
6. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. JAMA 1994;272:1942-8. Related Articles, Links
7. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC, et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.
8. Kemmler W, Lauber D, Weineck J, et al. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness, and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women: results of the Erlangen Fitness Osteoporosis Prevention Study (EFOPS). Arch Intern Med 2004;164:1084-91.
DOSSIER SIDA - ACCES DIRECT !
Il n'y a pas encore de r�actions � cet article
Ecrivez ici votre réaction :
Signature :
Flux RSS Egora.fr FLUX RSS | PLAN DU SITE | RÉDACTION | POLITIQUE PUBLICITAIRE | CONTACTS | FAQ | MENTIONS LÉGALES | QUI SOMMES NOUS ? | MON PROFIL EGORA | DÉCONNEXION
egora.fr © Copyright Huveaux France - Groupe Huveaux PLC / Site certifié par O.J.D / Membre de l’association Isidore / Accrédité HON le 11-2007 [Nous adhérons aux principes de la charte HONcode de HON] Charte HONcode
Troubles respiratoires du sommeil
Click here to find out more!
[Panorama du M�decin]
[Le Concours m�dical]
[La Revue du Praticien]
[La Revue du Praticien M�decine G�n�rale]
[La Revue du Praticien Gyn�cologie obst�trique]
[La Revue Francaise du Dommage Corporel]
[Revues Reseaux]
LIVRES, CD, DVD...
ABONNEMENTS
[Accueil: le journal de votre profession]
ACTUALITES MÉDICALES
DOSSIERS
E-FMC
FONDS DOCUMENTAIRE DES REVUES
RECHERCHE EGORA
SERVICES
RSS
Mon Journal
Professionnelles
Scientifiques
Internet médical
Echos des labos
Diab�te
Grippe
H�patites A - B - C
Maladies Respiratoires
Oncologie
Risques cardiovasculaires
Sida
Troubles du sommeil
Troubles du tube digestif
Les reseaux en France
Actualit�s
Dossier de fond
Grippe aviaire
Actualit�s
HEPATITE A
HEPATITE B
HEPATITE C
Actualit�s
H�matologie
Tumeurs solides
Le plan cancer
Le Panorama du Médecin
La Concours Médical
La Revue du Praticien
La Revue du Praticien Médecine Générale
La Revue du Praticien Gynécologie
REVUES RESEAUX
TROMBINOSCOPE SANTE
DOMMAGE CORPOREL
OUVRAGES
Tests de Lecture des revues
Image du mois Radiologie
Quizz Cystite aigue
Quizz Alzheimer
Le Concours M�dical
La Revue du Praticien M�decine G�n�rale
Le Panorama du M�decin
M�decins
Infirmiers
Dentistes
Kin�sith�rapeutes
Pharmaciens
Diab�to-Endocrinologie
H�pato-Gastroent�rologie
Infectiologie
Cardiologie
Pneumologie
Oncologie
Petites annonces
Forum egora
Boutique en ligne
posted by Pedro Henriques at
10:10 da tarde
0 Comments:
Enviar um comentário
<< Home