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Sous metformine, la baisse de la vitamine B 12 est durable
Publié le 04/06/2010



La metformine entraîne une malabsorption de la vitamine B12 au niveau de l’iléon, et différents travaux ont confirmé le risque de baisse des concentrations sériques de vitamine B12 chez des patients traités par cette molécule. Une nouvelle étude apporte toutefois quelques informations supplémentaires qui peuvent avoir leur utilité pour la surveillance de ces patients.
Il s’agit d’un essai multicentrique, contrôlé, randomisé en double aveugle, incluant 390 patients diabétiques de type 2 recevant tous de l’insuline, et de la metformine (n=196) ou un placebo (n=194). L’étude a la particularité d’avoir duré plus longtemps que les essais disponibles jusqu’à présent, avec des dosages de la vitamine B12 effectués à l’entrée dans l’essai, puis à 4, 17, 30, 43 et 52 mois. Le protocole prévoyait aussi des dosages des folates et de l’homocystéine.
La metformine a en effet été également associée à une baisse de la concentration sérique de folates, sans que l’on en ait encore élucidé le mécanisme. Et enfin, la baisse conjuguée de la vitamine B12 et des folates peut conduire à une augmentation de l’homocystéine, facteur de risque cardiovasculaire, particulièrement chez les diabétiques de type 2.
Les auteurs constatent en effet que par rapport au placebo, la prise de metformine est associée à une diminution significative, de 19 % de la concentration de vitamine B12 (IC 95 – 24 % à -14 % ; P < 0,001). Et l’étude montre surtout que cette diminution n’est pas un phénomène transitoire, mais au contraire persiste et même s’aggrave avec le temps. Ce travail révèle aussi que chez certains patients, le taux de vitamine B12 peut descendre en dessous des concentrations considérées comme nécessitant un traitement (150 pmol/l).
Les folates augmentent dans les deux groupes, du fait sans doute des conseils diététiques prodigués aux patients, mais augmentent moins dans le groupe metformine, et comparé au placebo, une différence de – 5% est relevée, laquelle devient non significative après ajustement sur l’IMC et le tabagisme. Quant à l’augmentation de l’homocystéine, elle n’est pas statistiquement significative dans cette étude.
Le diagnostic clinique d’une carence en vitamine B 12 n’est pas toujours facile, et pourtant les conséquences peuvent être graves (anémie macrocytaire, neuropathie, troubles de caractère). La correction d’une carence asymptomatique en vitamine B12 peut être débattue, mais l’on peut être un peu plus enclin à traiter une carence secondaire à un traitement, le principe essentiel d’une prescription étant d’abord de ne pas nuire.
La metformine est la pierre angulaire du traitement de première intention du diabète de type 2. Les nouvelles données issues de cette étude pourraient favoriser l’émergence de nouvelles recommandations pour dépister et prévenir les carences en vitamines B 12 au cours de ce traitement.


Dr Roseline Péluchon

De Jager J. et coll.: Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomized placebo controlled trial BMJ 2010;340:c2181 http://www.bmj.com/cgi/reprint/340/may19_4/c2181