FORMAÇÃO MÉDICA...(Actualização)

Article paru le : Mardi 20 Janvier 2009

Contrôle glycémique et complications vasculaires dans le diabète de type 2, la saga continue avec l´étude des Vétérans…


Duckworth W et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009 ; 360 : 129-39.
Pr Philippe Chanson
Plusieurs études ont montré que l´intensification du contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 2 réduisait la progression de la microangiopathie mais les effets sur les complications macrovasculaires restent incertains. L´association entre le contrôle glycémique et les pathologies cardiovasculaires n´est pas constante dans les études épidémiologiques et deux études récentes, l´étude ADVANCE et l´étude ACCORD n´ont pas montré de diminution significative des événements cardiovasculaires lorsque le contrôle glycémique est intensif.
L´objectif de l´étude VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) était de comparer les effets du contrôle glycémique intensif et du contrôle glycémique « habituel » sur les événements cardiovasculaires. Cette étude a intéressé 1 791 vétérans de l´armée, âgés en moyenne de 60 ans et qui avaient une réponse insuffisante au traitement de leur diabète de type 2. Ils ont été assignés à recevoir soit un traitement intensif, soit un traitement standard pour leur diabète. Les autres facteurs de risque cardiovasculaire étaient traités de la même manière dans les deux groupes. L´ancienneté du diabète était en moyenne de 11 ans et demi et 40 % des patients avaient déjà eu un événement cardiovasculaire. L´objectif, dans le groupe traité de manière intensive, était une réduction absolue de 1.5 % de l´hémoglobine glyquée en comparaison du groupe traité de manière standard. Le premier critère d´évaluation était le temps entre la randomisation et la survenue d´un premier événement cardiovasculaire majeur (l´événement cardiovasculaire majeur soit un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou un décès de cause cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque congestive, une chirurgie pour maladie vasculaire, une maladie coronarienne inopérable ou une amputation pour gangrène ischémique). Le suivi médian a été 5.6 années. L´hémoglobine glyquée a diminué à 8.4 % dans le groupe traité de manière standard et à 6.9 % dans le groupe traité de manière intensive. Le critère primaire est survenu chez 264 patients du groupe standard et chez 235 dans le groupe intensif (hazard ratio = 0.88, IC 95 % 0.74-1.05, p = 0.14). Il n´y avait aucune différence significative entre les deux groupes pour chacun des composants du critère d´évaluation primaire ni dans le taux de décès ; quelle qu´en soit la cause (hazard ratio = 1.07, IC 95 % 0.81-1.42, p = 0.062). Il n´y avait pas de différence entre les deux groupes pour ce qui concernait les complications microvasculaires. Les taux d´événements secondaires, en particulier les hypoglycémies, étaient de 17.6 % dans le groupe traité de manière standard et de 21.4 % dans le groupe traité de manière intensive.
Selon cette étude, le contrôle glycémique intensif chez les patients dont le diabète de type 2 est mal contrôlé n´a pas d´effet significatif sur la survenue d´événements cardiovasculaires majeurs, sur les taux de décès ou sur les complications microvasculaires. Comme le disent les auteurs dans leur discussion, cela ne signifie pas nécessairement qu´en contrôle glycémique intensif mis en place plus tôt dans l´évolution de la maladie ne pourrait pas avoir un bénéfice, en particulier si des hypoglycémies sévères sont évitées. Quoi qu´il en soit, la prise en charge maximale de l´hypertension, de la dyslipidémie et des autres facteurs cardiovasculaires semble actuellement le moyen le plus efficace de prévenir la morbidité et la mortalité cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2.